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河北科技客户端下载客户端14天健康登记表(健康卡)

  发布时间:2020-08-27
河北科技客户端下载客户端14天健康登记表(健康卡)_乐虎


河北科技客户端下载客户端14天健康登记表(健康卡)

姓名:

学部/班级:

联系电话:

家庭住址:

时间

体温℃

本人健康状况

家庭成员健康状况

返程方式

健康码

是否到过app中、高风险地区

是否有确诊或疑似病例密切接触史

返校时间

备注


























































































































填表说明:1.一人一表,开学报到时交学部,由相关负责人签字盖章后,存档备查。
            2.
此表从返校前14天开始填写。
            3.
健康码为绿码/黄码/红码。全国高、中风险地区以“国务院客户端”小程序动态下载为准。
            4.
所填信息必须
真实、准确,并保证在app期间坚持每日健康打卡,如有弄虚作假一切后果自负。(内容不得涂改)
 
 
本人承诺所填信息 (请工整抄写第4条下划线部分)



                                                                                 
签名:                  日期:





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是否有确诊或疑似病例密切接触史

返校时间

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            2.
此表从返校前14天开始填写。
            3.
健康码为绿码/黄码/红码。全国高、中风险地区以“国务院客户端”小程序动态下载为准。
            4.
所填信息必须
真实、准确,并保证在app期间坚持每日健康打卡,如有弄虚作假一切后果自负。(内容不得涂改)
 
 
本人承诺所填信息 (请工整抄写第4条下划线部分)



                                                                                 
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